Фамилия |
Гражданство: |
Имя |
Документ, удостоверяющий личность |
Отчество |
серия _______________ N ____________ |
Дата рождения |
Когда и кем выдан: ______________ г. |
Место рождения |
|
Проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
телефон _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе на специальность __________________________________________
по очной ¦_¦, заочной ¦_¦, форме обучения
на места, финансируемые из федерального бюджета ¦_¦,
с полным возмещением затрат ¦_¦.
Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее:
(указать, где получена отметка: ЕГЭ - единый государственный экзамен, О - олимпиада, Другое - другие отметки, которые разрешается засчитывать в соответствии с Порядком приема)
Наименование
предмета |
Отметка
(балл) |
ЕГЭ |
О
(место) |
Другое |
Наименование и номер
документа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям по следующим общеобразовательным предметам:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
О себе сообщаю следующее:
Окончил(а) в ____________ году общеобразовательное учреждение ¦_¦;
образовательное учреждение начального проф. образования ¦_¦;
образовательное учреждение среднего проф. образования ¦_¦;
другое ¦_¦.
Аттестат ¦_¦/ диплом ¦_¦ Серия ___________ N ____________.
Медаль (аттестат, диплом "с отличием") ¦_¦.
Победитель всероссийских олимпиад (член сборной) ¦_¦.
Трудовой стаж (если есть): ___ лет, ___ мес.
Иностранный язык: английский ¦_¦, немецкий ¦_¦, французский ¦_¦,
Другой ¦_¦, не изучал(а) ¦_¦.
При поступлении имею следующие льготы ______________________________
Документ, предоставляющий право на льготы _______________________________
Общежитие: нуждаюсь ¦_¦ не нуждаюсь ¦_¦.
О себе дополнительно сообщаю: ______________________________________
____________________________________________________________________
"__" __________ 2010 г. ______________________
(Подпись поступающего)
Среднее профессиональное образование получаю
впервые ¦_¦, не впервые ¦_¦.
______________________
(Подпись поступающего)
С уставом учебного заведения ознакомлен (а)
______________________
(Подпись поступающего)
С лицензией на право осуществления
образовательной деятельности ознакомлен (а)
______________________
(Подпись поступающего)
Со свидетельством о государственной аккредитации ознакомлен(а)
___________________
(Подпись поступающего)
С Правилами приема в техникум ознакомлен (а)
______________________
(Подпись поступающего)
С правилами подачи апелляций ознакомлен(а):
______________________
(Подпись поступающего)
С датой предоставления оригинала документа
об образовании ознакомлен(а):
______________________
(Подпись поступающего)
На обработку своих персональных данных в порядке,
установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (а)
______________________
(Подпись поступающего)
Подпись ответственного лица приемной комиссии
________________________ "__" ___________ 2013 г.
Загрузить форму |
